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胡鵬等委員：

你們提出的“關(guān)于優(yōu)化DIP付費機制與增強基層醫(yī)療支持”的建議已收悉，現(xiàn)答復(fù)如下:

一、隨州市DIP付費基本情況

隨州市醫(yī)保局認(rèn)真貫徹落實國家、省醫(yī)保局和市委市政府有關(guān)部署，將醫(yī)保支付方式改革作為提高醫(yī)?；鹗褂眯?，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，不斷增強人民群眾健康獲得感、幸福感和安全感的主要抓手，尤其是國家、省DRG/DIP三年行動計劃實施以來，我市搶抓機遇，統(tǒng)籌安排，穩(wěn)妥推進(jìn)，于2022年6月正式啟動DIP付費改革，2023年對全市所有公立醫(yī)療機構(gòu)全面實現(xiàn)按DIP付費，2024年1月將所有民營醫(yī)療機構(gòu)納入DIP付費，2024年5月完成對全市公立醫(yī)療機構(gòu)2023年住院費用的DIP清算。

實現(xiàn)了統(tǒng)籌區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、病種、基金四個全覆蓋。2023年度清算中，結(jié)算總?cè)舜?06550人，特例單議病例3057個（結(jié)算0.82億），按DIP結(jié)算403493人，醫(yī)療總費用19.84億，按項目結(jié)算統(tǒng)籌基金應(yīng)支出額13.07億，DIP預(yù)算10.48億，DIP結(jié)算9.66億，未入組病例數(shù)1211個，入組率99.65%，整體結(jié)算率86.91%。2024年度清算正在推進(jìn)中，市醫(yī)保局積極作為，在參保人員減少，異地、慢特病費用劇增的情況下，首先保障統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院基金預(yù)算不減少，實現(xiàn)了2024年DIP可保障能力84.65%，與上年的80%相比，增加了將近5個點。

建立了協(xié)商談判、特例單議、意見收集反饋、數(shù)據(jù)工作組、預(yù)付金制度五大工作機制。完善體制機制，建立了DIP付費的基本制度。在付費政策層面，印發(fā)了《隨州市區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值（DIP)付費工作實施方案》。在配套措施層面，印發(fā)了《隨州市區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費配套文件的通知》等系列文件。動態(tài)調(diào)整病種目錄庫。2022年對全市納入DIP付費管理的55個定點醫(yī)療機構(gòu)2019年-2021年三年的病案首頁和《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》共169萬條數(shù)據(jù)，根據(jù)國家DIP技術(shù)規(guī)范和隨州本地化病種清洗規(guī)則，進(jìn)行清洗和匹配入組，入組數(shù)據(jù)108萬條，經(jīng)全市各級醫(yī)療機構(gòu)80余位臨床專家論證，形成符合隨州實際的2022版DIP病種5308組。與衛(wèi)健委共同確定基層病種120組。2024年初，召集200余名醫(yī)療專家反復(fù)論證，對2022版病種目錄庫進(jìn)行優(yōu)化，最終確定2023版目錄庫，病種目錄庫總數(shù)6105組，其中核心病種數(shù)4338組，綜合病種數(shù)1767組，基層病種數(shù)136組，輔助目錄數(shù)251組。2025年初，市醫(yī)保局主動協(xié)調(diào)銀海核心系統(tǒng)和第三方易聯(lián)眾公司，將2024年醫(yī)療機構(gòu)上傳的結(jié)算清單數(shù)據(jù)進(jìn)行解鎖，讓醫(yī)療機構(gòu)對錯傳結(jié)算清單信息進(jìn)行校正重傳，召集醫(yī)療機構(gòu)專家對2023版病種目錄庫又進(jìn)行了動態(tài)調(diào)整，形成了2024版病種目錄庫。健全運行監(jiān)測反饋機制。每月公開醫(yī)療機構(gòu)DIP運行數(shù)據(jù)，讓各醫(yī)療機構(gòu)每月不但了解自身，還可以橫向比較其他醫(yī)療機構(gòu)DIP病種入組情況、預(yù)結(jié)算情況、結(jié)算率等情況，有助于醫(yī)療機構(gòu)找差距、抓提升。精細(xì)化管理，制定區(qū)域總額預(yù)算。由規(guī)財科牽頭，分別召集市本級及縣市區(qū)醫(yī)保服務(wù)中心分管領(lǐng)導(dǎo)和財務(wù)人員，分析近三年醫(yī)保基金支出數(shù)據(jù)，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，考慮合理增量，扣除風(fēng)險調(diào)劑金、大病保險支出、異地就醫(yī)支出、門診統(tǒng)籌、門診特殊慢性病等支出后，最終共同確定年度納入DIP管理的區(qū)域住院基金總額。

二、問題建議反饋

關(guān)于“調(diào)整病種目錄”的問題。我市嚴(yán)格按照《國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術(shù)規(guī)范》，基于近三年各醫(yī)療機構(gòu)上傳的結(jié)算清單數(shù)據(jù)，達(dá)到15例的納入核心病種，5-14例的納入綜合病種，按照1:2:7的原則賦分值，確定支付標(biāo)準(zhǔn)，4例以下的不予成組，按未入組規(guī)則賦分值結(jié)算。為推進(jìn)分級診療，DIP引入基層病種（同病同價），基層病種滿足的條件：①一級機構(gòu)和二級機構(gòu)病例數(shù)占該病例總數(shù)要大于等于90%；②一級醫(yī)療機構(gòu)病例數(shù)占比大于等于70%；③一級醫(yī)療機構(gòu)計數(shù)占比大于等于50%；④一級醫(yī)療機構(gòu)病例數(shù)大于100例。我市基層病種數(shù)由最初的120組調(diào)整到現(xiàn)在的136組。我市DIP病種目錄庫每年動態(tài)更新，調(diào)整和確定病種目錄庫，由市醫(yī)保局組織，不同級別的醫(yī)療專家及數(shù)據(jù)工作組成員全程參與，按照國家技術(shù)規(guī)范，根據(jù)全市醫(yī)療機構(gòu)上傳的結(jié)算清單共同討論論證后確定，信息公開透明。自2025年起，湖北省醫(yī)療保障局統(tǒng)一全省DIP病種目錄庫，且每年動態(tài)更新，各市州根據(jù)各地實際情況，在省定目錄庫基礎(chǔ)上，結(jié)合病種生成規(guī)則，確定本地目錄庫，并報省醫(yī)保局后執(zhí)行。

關(guān)于“提升支付標(biāo)準(zhǔn)”的問題。根據(jù)市醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)隨州市區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費配套文件的通知》（隨醫(yī)保發(fā)〔2022〕23號）的文件，居民當(dāng)年可用按病種分值付費基金預(yù)算總額=當(dāng)年統(tǒng)籌基金收入-風(fēng)險儲備金-門診特殊慢性病支出-國談“單獨支付”藥品支出-急診及異地報銷支出-異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算支出-零星報銷結(jié)算-生育醫(yī)療支出-大病保險費用支出-集采結(jié)余留用支出-其他支出。DIP的支付情況與當(dāng)年基金收入、患者流向、醫(yī)療收入的增長、住院率等相關(guān)變量有關(guān)，醫(yī)保和衛(wèi)健部門履行好職責(zé)，醫(yī)療機構(gòu)全面提升服務(wù)能力和水平，共同服務(wù)好參保對象，讓流失的患者自愿留在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，才能增加DIP住院基金預(yù)算，在規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療成本的同時，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，從而提升DIP結(jié)算率。 ????????????????

關(guān)于“簡化結(jié)算流程”的問題。2025年各地醫(yī)保局結(jié)合職工醫(yī)保基金支付能力，向符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付2個月左右的職工醫(yī)保基金，并定期公開預(yù)付清單。同時運用業(yè)財一體化系統(tǒng)，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)即時結(jié)算，建立撥付進(jìn)度查詢機制，方便醫(yī)療機構(gòu)實時了解醫(yī)?；饟芨哆M(jìn)展情況。

關(guān)于“推廣健康管理”的問題。根據(jù)《社會保險法》第二十八條規(guī)定,符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付;第三十條規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。健康管理屬于公共衛(wèi)生項目，醫(yī)保基金不予支付。

三、下一步工作

為持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，提升醫(yī)?；鹗褂眯剩S州市積極與省局對接，向支付方式改革試點城市學(xué)習(xí)，穩(wěn)步推進(jìn)DIP改革。市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委及縣（市、區(qū)）人民政府將密切協(xié)同，共同促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變觀念，提升服務(wù)能力，加強重點?？平ㄔO(shè)，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

最后，感謝你們對我市醫(yī)療保障工作的關(guān)注，希望今后多提寶貴意見。

隨州市醫(yī)療保障局

2025年6月6日