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錢進委員:

您提出的“關于健全轉診機制有效保護醫保基金的建議”的提案收悉，經商市衛健委、市市場監管局，現答復如下：

市醫保局始終將分級診療制度建設作為解決人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾的重要抓手，會同市衛健、市市場監管等部門共同推進，取得了良好的效果。

一、推進分級診療制度建設

為加快我市分級診療制度落地見效，引導所有參保對象合理有效就醫，提高醫療資源使用效率，2020年4月，市衛健委、市醫保局聯合制定了《隨州市城鄉居民分級診療惠民服務實施方案》（隨衛通〔2020〕1號），一是明確轉診程序：“參保患者應在參保地或居住地的定點基層醫療機構首診，確需轉診到市內二級以上醫療機構住院治療的，由首診醫療機構同意后，按規定轉上級醫保定點醫院就醫。因病情需要轉市外醫療機構住院治療的，由市內二級以上定點醫療機構申請，報參保地醫保經辦機構備案后，再轉市外定點醫療機構治療”。二是明確醫療機構責任：“各定點醫療機構要認真執行分級診療制度，按規定申報轉診，規范轉診程序。對未辦理轉診手續的參保人員，接受住院的醫療機構要在住院記錄中標注轉診情況，方便醫療保障部門進行結算”。三是明確處罰機制：“各定點醫療機構對應辦理轉診手續而不辦理，影響參保人員就醫的，衛健、醫保部門接到投訴的，對相關醫師嚴肅追責問責；情節嚴重造成惡劣影響的，扣減醫療機構總額預算指標，降低下年總額預算指標”。

二、發揮醫保“杠桿”作用

醫保局通過拉大不同等級醫療機構及市域外就診報銷比例，充分發揮醫保政策“杠桿”作用，一是提高基層醫療機構職工醫保普通門診支付比例，提高居民醫保普通門診日支付限額；二是降低參保人員基層醫療機構住院醫保起付標準、提高醫保支付比例，建立了146個基層病種；三是參保人由低級別醫療機構轉診到高級別醫療機構住院的，按高級別醫療機構起付標準補差，高級別醫療機構轉診到低級別醫療機構住院的，不設起付標準；四是未辦轉診外出就醫人員基金支付比例下降20%。通過醫保政策傾斜，推進雙向轉診，促進分級診療制度落地。

三、加強健康領域市場監管

市場監管局在全市范圍開展民生暨“涉健康”領域廣告專項整治行動。重點整治“三品一械”和醫療廣告：1.未經廣告審查發布醫療、藥品、醫療器械、保健食品、特殊醫學用途配方食品廣告，廣告內容與經審查批準的內容不相符及未顯著標明廣告批準文號；2.含有表示功效、安全性的斷言或者保證內容，聲稱或者暗示保障健康所必需，含有“熱銷、搶購、試用”“家庭必備、免費治療、免費贈送”等誘導性內容，“評比、排序、推薦、指定、選用、獲獎”等綜合性評價內容，“無效退款、保險公司保險”等保證性內容，慫恿消費者任意、過量使用；3.說明治愈率或者有效率的醫療、藥品、醫療器械廣告；4.涉及疾病預防、治療功能的保健食品、特殊醫學用途配方食品廣告；5.含有與其他藥品、醫療器械的功效和安全性或者其他醫療機構比較內容的藥品、醫療器械、醫療廣告，含有與藥品、其他保健食品比較內容的保健食品廣告；6.違規代言、推薦、證明；7.不按規定顯著標明、標注提示、提醒內容；8.在針對未成年人的大眾傳播媒介發布、以直播營銷形式違規發布或以介紹健康、養生知識、新聞報道、人物專訪、醫療資訊服務類專題節（欄）目等形式變相發布醫療、藥品、醫療器械、保健食品、特殊醫學用途配方食品廣告。

下一步，市醫保局將繼續會同市衛健、市市場監管等相關部門指導各定點醫療機構認真執行分級診療制度，按規定申報轉診，規范轉診程序，不斷提高醫療資源使用效率。研究進一步規范異地就醫，同時支持我市頭部醫療機構加強重點專科建設和技術創新，用高質量發展吸引病人本地就醫，進一步加強對民營醫院監管力度，嚴厲打擊虛假宣傳，維護安定有序的行業環境。

隨州市醫療保障局

2024年5月27日